Name/Nombre *

First Name

Last Name

Phone/Teléfono *

(###)

###

####

Address/Dirección

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Have you or anyone in your household applied for or requested Christmas assistance at any other location this year?/Tengo usted o alguien en tu familiar aplicado por o solicitado Navidad asistencia a alguna otro localización esta ¿año? *

Yes/Si

No

I need assistance with:/ I necesitar asistencia con: *

Toys/Juguetes

Clothes/Ropa

Food/Comida

Are you or any members of your household employed?/ Están usted o alguna miembros de tu familiar empleado?

Yes/Si

No

Do you only speak Spanish and will LifePoint need to provide a translator during your interview?¿Solo habla español y LifePoint necesitará proporcionar un traductor durante su entrevista? *

Yes. I only speak Spanish. Please provide a translator./ Si. Solo hablo español. Proporcione un traductor.

No. I speak or understand English. I do not need a translator or I will bring someone with me who can translate. No. Hablo o entiendo inglés. No necesito un traductor o traeré a alguien que pueda traducir.